知識講堂 | 心腦血管疾病防治體系建設-卒中篇

近年來，卒中已成為導致我國居民死亡的主要原因之一。據全球疾病負擔工作組估算卒中終生風險：全球為24.9%，中國為39.3%，中國已成為卒中終生風險最高和疾病負擔最重的國家。發生急性卒中時，每分鐘就有190多萬個神經細胞死亡；時間就是大腦，在4.5小時內進行溶栓治療，可有效降低死亡率和致殘率。但我國只有不到百分之二的卒中患者接受了溶栓治療。腦防委于2019 年腦卒中防治工程總結會上啟動中國千縣萬鎮中風識別行動，著力于打造區域內腦卒中1小時救治圈，建立完善多學科聯合的腦卒中規范化救治模式，對推動高水平醫院建設，帶動提升全市腦卒中防治能力和水平具有重大現實意義。為進一步更為直觀地了解卒中現狀及如何助力規范化的區域協同救治體系建設，下面從以下三個維度來展開對全國卒中整體現狀，什么是卒中三級預防、以及中國卒中防治體系建設進展分析。

一、中國卒中現狀情況？

腦卒中，又稱為“腦中風”，為腦血管突然堵塞或破裂導致腦組織損傷的一組疾病的總稱。腦卒中常導致患者不能言語、肢體癱瘓等。根據《中國死因監測數據集2018》數據顯示，中國腦血管病的死亡率為149.49/10萬，造成了157萬人死亡。腦血管病與惡性腫瘤、心臟病位居我國人群疾病死亡率前三，且男性高于女性、農村高于城市。

1.1  全球終生卒中風險中國"奪冠"

全球終生卒中風險中國“奪冠”， 10個人有4個這輩子逃不過！25歲起的卒中全球終生風險約為24.9%，中國卒中發生的終生風險全球第一，高達39.3%。

根據不同地區的統計結果顯示，東亞、中歐和東歐的卒中終生風險位居前三甲，第一名則是東亞地區，達到了38.8%，中歐（31.7%）、東歐（31.6%），風險最低的為撒哈拉以南非洲東部（11.8%），終生卒中風險之所以最低的是撒哈拉以南非洲地區，可能是由于當地衛生條件太差，生命受到其它疾病威脅，命運連卒中的機會都沒有給他們。

1.2  中國缺血性腦卒中82%

2018年1853家三級醫院共計上報入院卒中患者3010204例。其中, 缺血性卒中2466785例(81.9%), 腦出血447609例(14.9%), 蛛網膜下腔出血95810例(3.2%)。

1.3  中國人口老齡化，卒中患者增長迅猛

全國人口共141178萬人，與2010年133972萬人相比，增加7206萬人，增長5.38%，年平均增長率為0.53%，比2000年到2010年的年平均增長率0.57%下降0.04個百分點。相較于人口低速增長態勢，我國卒中患病人口有2013年的320萬人口發展到2020年570萬，年增長率為8.7%。

根據聯合國的界定，當65歲及以上人口占比超過14%時稱為“老齡社會”（aging society），當65歲及以上人口占比超過21%時稱為“超老齡社會”（super-aged society）；2020年第七次人口普查，13.5%；到2022年左右，中國65歲以上人口將占到總人口的14%，由老齡化社會進入老齡社會。報告稱，若以60歲及以上作為劃定老年人口的標準，到2050年中國將有近5億老年人。老年人是醫療衛生資源的重要消費者，與經濟發展相比，我國醫療衛生事業的發展相對落后，卒中問題不僅僅是醫療問題，也是中國老齡化導致的嚴重社會問題, 需要整個社會采取積極的應對策略。

人口老齡化是中國卒中面臨著越來越大的挑戰，中國已進入老齡社會, 從40歲開始，卒中發病率呈逐漸遞增趨勢。作為世界上人口最多且老齡化速度很快的國家，人口老齡化是中國社會發展必須要面對的問題，中國在降低卒中發病率和死亡率方面面臨著越來越大的挑戰。

1.4  中國卒中地域分布分析

中國幅員遼闊，不同地域的卒中危險因素、生活習慣等差異較大，卒中的風險亦有較大差異：

地域飲食：腦梗北方嚴重過南方

腦卒中的發病率、患病率和死亡率存在顯著的地域差異，一般來說北方地區要明顯高于南方地區；中國缺血性卒中患病率前十的省份,  東北地區腦卒中發病率最高，華南地區最低。東北人愛吃肉、喝酒，最早是出于御寒的需要,也有當地食物種類局限的原因,使這個傳統延續下來；同時由于冬至來臨，天氣逐漸寒冷，會對血管造成刺激，導致血管收縮，血液的阻力增強，增大了血液的粘稠程度，降低了血液的流動速度,容易形成小的血栓，增加患上腦卒中的風險。根據2020年腦卒中高危人群篩查和干預項目數據顯示，腦卒中患病率最高的省份集中在我國北方地區。

地域醫療：腦梗西南病死率高

盡管卒中DALYs最高在東三省，卒中的病死率最高卻不是東三省，而是西南地區, The Lancet Neurology 發布的病死率統計圖，可以看到中國西南地區病死率竟然高達0.68，而卒中發生率最高的東三省病死率為0.43，僅比做得最好的東南地區高0.01。不僅如此，西南片區的病死率和其他地區不在一個量級上，其他地區都在0.40-0.50之間，只有西南地區一下跨到了0.68，比其他地區至少高了20個百分點。文獻分析認為，西南地區遠超平均水平的病死率與醫療可及性有重大關系。

地域海拔：腦出血西部嚴重過東部

高海拔地區卒中患者中腦出血的比例更高，如西藏自治區出血性卒中所占比例為61%，青海省為44%，貴州省為35%。一方面與高海拔地區飲食結構有較大的關系，高海拔以喝酥油茶為主，酥油茶屬高脂肪、高蛋白飲食，以及吃高脂肪飲食、飲烈性酒預防寒冷等，致高血壓腦出血的發病率較高；另一方面血壓升高與海拔的高度有密切的關系，其機制可能為海拔越高，大氣中的氧分壓越低，大氣與肺泡中氧分壓之差隨著海拔高度的增加而縮小，直接影響肺泡氣體交換、血液攜氧和結合氧在組織中釋放的速度，致使機體供氧不足，產生缺氧。缺氧引起小動脈和靜脈收縮導致血壓升高，缺氧致紅細胞繼發性增多，血容量增多也可致血壓升高致腦出血。

    另外湖南省長沙市的統計數據顯示，出血性卒中占當地卒中病例的50%-61%，十分不同尋常，且這一現象暫且未能研究出明確解釋。筆者分析可能和湖南人飲食比較咸、辣以及油，脾氣比較火爆有關。

地域經濟：腦梗農村是重災區

農村地區的卒中死亡、發病和患病情況明顯高于城市地區，城市和農村居民的腦血管病死亡率分別為128.88/10萬和160.19/10萬，為城市居民的第3位死因和農村居民的第2位死因。難點在于與卒中防控密切相關的危險因素的控制情況，城鄉差異體現在卒中患病上，有兩點是重要的：受教育程度（科普知識的了解）；經濟水平對卒中防治有重要作用。

1.5  中國腦血管病患者整體結局比西方好

中國腦血管病患者整體結局比西方好，但非醫囑離院死亡比西方多;中國非醫囑離院患者中，一半是因為經濟原因，這些患者貢獻了中國卒中一個月死亡的50%。卒中住院患者非醫囑離院/院內死亡的比例8.3%;  出血性卒中患者院內死亡率約4%。

現狀小結：隨著社會老齡化和城市化進程加速，社會經濟和疾病組成的改變，我國腦血管疾病的死亡率在近數十年逐漸增高，腦卒中已成為我國首要的致殘、致死病因。中國卒中防控形勢嚴峻，如何做好農村、西部、貧困地區的有效防控是中國卒中防控成功的關鍵！

二、什么是卒中三級預防？

腦卒中的預防按照治未病、早預防、治已病分為三級預防：

一級預防效果最大也最重要，其針對對象是全社會或者其中在的高危人群，我國有13億多人口，高危人群的數量相當巨大，因而預防的效益相當顯著，一級預防的重點是健康教育和行為干預，投資少、收益高，一級預防是指源頭的一個預防，主要在發病前控制腦卒中的病因和危險因素，也就是根本性的預防和病因預防。

二級預防又稱三早預防，即早發現、早診斷、早治療，二級預防是發病期所進行的防止或者延緩疾病發展的主要措施，主要是針對已經發生過短暫性腦缺血發作或發生輕型猝中，在短期內完全恢復的患者，防止發生完全性猝中以控制病情，預防并發癥的發生。

三級預防是指對已經患有中風的病人早期、超早期的治療，降低致殘程度，清除和治療危險因素，預防其多發為三級預防。

2.1 卒中預防危險因素有哪些？

中國腦卒中一級預防指導2021版明確，卒中危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、心臟病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、嗜酒等。這些因素可導致動脈粥樣硬化，促進血管斑塊形成，進而出現血管狹窄及閉塞。因此如果要預防卒中，就需要緊密把這些危險因素和自身情況相結合，加以控制這些危險因素，從而制定合理的預防措施。

其中所有危險因素中高血壓和吸煙的危害率最高，在卒中的幸存患者中，最普遍的危險因素是高血壓（63.0％-77.2％）和吸煙（31.7％-47.6％），其次是血脂異常和糖尿病，房顫比例相對較低（2.7％-7.4％）。

2.2 如何預防卒中：Life’s Simple 7

佛明翰心臟研究，是著名的心臟病流行病學研究，探索上世紀40年代，美國的第一疾病殺手，心腦血管疾病的發病規律。Life’s Simple 7評分即生活方式評分，所有評分項指標包括血壓、血糖、血脂、飲食均衡、適量運動、控制體重以及吸煙，其中運動指標尤為重要；可以幫助降壓、降糖、改善血脂、控制體重。佛明翰心臟研究通過20年隨訪發現，Life‘s Simple 7 評分中年生活方式評分更為重要，即運動開始越早越好。

三、卒中防治體系建設進展

探討一 卒中中心認證上報平臺

中國卒中中心是一種以“患者為中心”的醫療管理模式，將醫院神經內科、神經外科、神經介入科、急診科、重癥醫學科、影像科、康復科等卒中相關學科進行整合，通過多學科合作對卒中專病開展高質量、全流程、標準化的診療與管理。建立腦血管疾病急性期多學科聯合協助醫療救治及規范化的診療服務體系，充分發揮各地衛生計生行政管理部門和醫院領導的組織化管理的作用，探索建立以病人為中心的多學科合作模式，建立全國腦卒中篩查與防治網絡體系。開展基地醫院檢查考評，以查促建。建設全國統一數據庫，對腦卒中疾病評估研究提供科學依據。

卒中中心申報認證和管理由國家衛生健康委腦防委和省級腦防委聯合開展，其中高級卒中中心(包括示范高級卒中中心?高級卒中中心)由國家衛生健康委腦防委管理；綜合防治卒中中心由各省腦防委擇優推薦，由國家衛生健康委腦防委和各省腦防委共同管理；防治卒中中心由各省級腦防委管理。國家衛生健康委腦防委聯合各省衛生健康委醫政醫管部門以及相關專家，成立了國家卒中中心管理指導委員會，大部分省份也以省級衛生行政部門牽頭成立了省級腦防委，對卒中中心建設開展評審、認證和質量評價工作。

探討二 中國卒中中心建設規模

我國卒中中心分四級：示范高級卒中中心、高級卒中中心、綜合防治卒中中心和防治卒中中心。中國卒中中心2019年國家衛生健康委腦防委共組織20余批次專家對200余家卒中中心進行了現場調研，以查促建，推動了卒中中心建設和防治工作規范化開展?截至目前，國家衛生健康委腦防委共授牌示范高級卒中中心26 家，高級卒中中心（含建設單位）576 家，綜合防治卒中中心548 家，防治卒中中心587 家。全國完成60%以上縣（市）、80%以上市（地、州）、100%?。▍^、市）至少1家符合要求的卒中中心的建設。

探討三 中國卒中急救地圖建設

中國卒中急救地圖建設工作在國家衛生健康委腦防委領導下，各地政府指導和政策支持下，由省級衛生行政部門對本省范圍內的各地市卒中急救地圖運行進行管理，由市級衛生健康委協調組織區域內具有救治急性卒中能力的醫院（包括高級卒中中心和防治卒中中心）、院前急救系統等共同推進。國家衛生健康委腦防委開發的“中國卒中急救地圖平臺”包括針對公眾百姓的卒中地圖微信公眾號?針對院前急救人員及院內綠色通道人員使用的卒中急救地圖APP 和針對地圖管理單位?院前急救管理單位及市級衛生行政管理部門使用的中國卒中急救地圖管理平臺，分別滿足社會大眾?衛生行政部門?專業醫療機構的不同需求。截至2019 年11 月，已有23 個省(市?區)的100 個城市在中國卒中急救地圖平臺發布了卒中急救地圖，1400 多家醫療機構成為中國卒中急救地圖醫院。卒中急救地圖可讓群眾快速了解自己所在區域內各醫院的卒中救治能力,減少院前延誤,讓更多患者在時間窗內到達醫院?

探討四 中國千縣萬鎮中風識別行動

2019 年，“心腦血管疾病防治行動”納入國務院正式印發的《健康中國行動》,為進一步加強卒中綜合防治工作，國家衛生健康委腦防委于2019 年腦卒中防治工程總結會上啟動“中國千縣萬鎮中風識別行動”?中國千縣萬鎮中風識別行動是一項系統性的活動，需要衛生行政部門?醫院?社會?個人共同推進?在衛生行政部門指導下，充分發揮各高級卒中中心的區域輻射作用，優化卒中院前急救轉運機制,完善上下級轉診制度，打造區域“卒中1h 黃金時間救治圈”，推動卒中規范化診療?

總  結

卒中是我國成人致死?致殘的首要原因，隨著人口老齡化和城市化進程加速，卒中危險因素流行趨勢明顯，我國卒中疾病負擔有增長的態勢?卒中作為一種可防可控的疾病，早期篩查?干預效果顯著。因此，為遏制卒中疾病負擔增長態勢，我國卒中防控力度亟待進一步加強。

基于對中卒中防治現狀分析以及卒中三級預防的核心理念，麥迪克斯利用信息化優勢助力卒中區域協同救治體系建設，打通各級醫療機構的信息互聯互通，實現已患者為中心的心臟全周期健康管理、建設心電一張網實現AI人工智能基層篩查。用信息化手段加強對基層醫院進行“點對點幫扶”，推進適宜技術下沉，重點開展急性腦梗塞動脈取栓術、靜脈溶栓術后、B超篩查等，大大提高了基層醫院腦卒中救治能力。特別隨著“中國千縣萬鎮中風識別行動”項目的推進，對各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心進行卒中健康宣教，普及增加廣大群眾的知曉率、識別率，效果更加顯著，為助力心血管疾病防治體系建設和發展貢獻科技力量?